House of Cards, og verdien av personlig erfaring

For tiden leser jeg House of Cards – Psychology and Psychotherapy built on myth. Boka handler om psykolog-profesjonen i USA, som er i gang med å fjerne seg mer og mer fra psykologien som vitenskap. Kliniske psykologer – de eneste som har lov til å kalle seg psykologer – driver i følge Robyn Dawes terapi, tar beslutninger om behandling og innleggelse, og kommer med ekspertuttalelser i retten. Ikke på grunnlag av vitenskapelige funn, men heller basert på en slags mystisk, personlig innsikt, og langvarig erfaring med mennesker.

Dette mener han at er et problem. Hvis beskrivelsen stemmer, er jeg enig.

Men vitenskap, kan man spørre… er nå egentlig det den beste måten å finne frem til gode behandlingsformer på? Kanskje dreier psykoterapi seg om noe dypere enn det som kan defineres, måles, og kvantifiseres… Eller, selv om man skulle godta at man kan måle og kvantifisere hva det skulle være – hvilken nytte gjør det, når man ikke vet hva man skal lete etter i første omgang? Oppleves kanskje en psykisk lidelse så forskjellig for det enkelte individ, at det er vanskelig å definere lidelsen i det hele tatt?[1]

Dawes skriver boka i sinne, det sier han selv i forordet. I hvert fall i de første kapitlene viser han dermed at det er mulig å føre en god argumentasjon selv om man er sint. Metodisk plukker han fra hverandre denne forestillingen om spesiell innsikt. Er magefølelsen bedre enn statistiske modeller når det kommer til å finne ut hvordan det går med folk (om de vil komme ut i arbeid, er skikket til å ta seg av barn, bør løslates på prøve, osv.)? Nei, sier forskningen, og teorien forklarer hvorfor. Er en terapeut med mange års erfaring bedre enn en nybegynner med bare noen år på baken? Nei, sier forskningen, og teorien forklarer hvorfor.

Det er dette med erfaring jeg vil snakke videre om, for det fikk meg først til å stusse. For man kan da ikke ha mennesker i terapi i år etter år, uten å bli flinkere til det? Man må jo kunne lære av erfaring!

Å lære av erfaring?
For å si at noen lærer av erfaring må man forestille seg at de utfører en og samme oppgave mange ganger. (Hvis ikke rekker man ikke å lære noe.) Og at noen handlinger fører til bedre resultater enn andre. (Hvis man oppnår det beste mulige resultatet hver gang trenger har man ikke noe å lære.) Til slutt må man forestille seg at måten man utfører oppgaven på forandrer seg. Etter å ha lært av erfaring, gjør man flere handlinger som fører til gode resultater, enn det man gjorde tidligere. (Hvis ikke har man ikke lært noe.) Man kan dermed anta at den som lærer, har fått en eller annen tilbakemelding på om handlingene deres har ført til bra eller dårlige resultater. Og man trenger i så fall tilbakemelding om både bra og dårlig, og det er også mye som tyder på at man må få den tilbakemeldingen ganske raskt.

Og så er vi tilbake til spørsmålet: Hvem kan si hva oppgaven egentlig er, innenfor psykoterapi? Hvem kan si noe om hva som er bra og dårlige resultater? Dawes innrømmer at det ikke alltid er lett. At klienten får færre symptomer bør riktignok kunne være et godt nok svar på spørsmålet om resultater. Hvis man ikke har symptomer, har man heller ikke noe presserende behov for terapi. Men hva om symptomene kommer tilbake? For at man skal snakke om ”bra resultater” av terapi må i det minste symptomene være borte i mer enn noen uker, eller til og med måneder.

Når det gjelder hva oppgaven er, kommer det an på hva lidelsen er. I følge Dawes er noen psykiske lidelser mer håndgripelige enn andre, de har altså mer til felles med somatiske lidelser. Det er lidelser hvor det er mulig å si noe (selv om det kanskje ikke er så mye ennå) om symptomer, årsak, fysiologi, og forløp, kriterier som i følge boka skal til for å definere noe som en sykdom. Andre psykiske lidelser ser ikke ut til å følge disse kriteriene. De utgjør med andre ord ikke noen enhetlig kategori. Og i hvert fall en del av de oppgavene terapeuter har, vil være vanskelige å definere, og vanskelige å evaluere.

Nettopp dette er, i følge Dawes, en del av problemet. Hvis man ikke har noen god formening om hva som er bra og dårlige resultater er det vanskelig å få evaluere det man har gjort. Hvis man ikke en gang vet sikkert hva man har gjort, er det vanskelig å vite hva de evalueringene man har tilgang på, gjelder. (Dette gjelder enten læringen skjer bevisst eller mer automatisk.) De tilbakemeldingene man kan basere seg på, som fornøyde/misfornøyde pasienter, eller følelsen av at det går bra eller dårlig, er sårbare for feilslutninger, og for urepresentative utvalg.

Selv om det virker merkelig ved første øyekast, kan man altså forestille seg at det finnes ting å drive med, hvor man ikke har så god tilgang på den type erfaringer man lærer av. At det å lære av erfaring, ikke er universelt, kan i seg selv være lurt å ta med seg.

Erfaring og psykoterapi
Er psykoterapi en av disse tingene, hvor erfaringene man gjør seg er vanskelige å lære av? Dawes viser til en lang serie studier som tyder på dette. Det viser seg at gjennomsnittsklienten ikke får færre symptomer over tid når de går til erfarne psykoterapeuter, enn når terapeutene er nyutdannede. Erfaring ser, med andre ord, ikke ut til å være en del av ligningen. (Det virker som vi likevel lærer av erfaring av flere grunner, blant annet fordi vi har en tendens til å huske fortiden i lys av nåtiden, ikke i lys av hvordan den var.)

Når det gjelder innvendingene mot vitenskapelig undersøkelse, virker det for meg som om de er litt rimelige. Det er ikke umulig å finne ut ting om menneskepsyken (og psykiske lidelser) ved hjelp av strengt kvantitative vitenskapelige metoder… men prosjektet har sine begrensninger. Problemet er at alternativet – å gå på instinkt, magefølelse, skjønn, erfaring… har akkurat de samme begrensningene.

For å lære av erfaring må man også ha en viss forestilling om hva man skal lære noe om (det vil si, en brukbar definisjon). For å lære av erfaring må man også ha en viss mulighet til å vite om resultatene er bra eller dårlige (det vil si, måle resultatene). Dette forutsetter selvfølgelig at man har en formening om hva som er bra og dårlig (en målestokk). Statistikk betyr ikke at man er nødt til å fjerne informasjon som finnes i mer intuitiv kunnskap, eller at man overser alt som ikke er informasjon: Informasjon er informasjon er informasjon, enten den eksisterer som ubevisst kunnskap, eller tall i et regneark.

Men menneskehjernen har en del svakheter i tillegg til mangelen på definisjoner og kriterier. Vi er utstyrt for å vurdere verden raskt, snarere enn presist, og av den grunn gjør vi en del systematiske feilslutninger[2]. Vitenskapelige metoder er, blant annet, nettopp designet for å omgås, eller kompensere for, disse feilslutningene. De lykkes – til en viss grad. Noe som er bedre enn ingenting.

Det er med andre ord grunn til å anta at psykologisk vitenskap har sine svakheter, og ikke er veldig presis. Men personlig utvikling og erfaring, der man ser mennesker som individer, ser på variasjon som en kilde til skjønnhet, ikke støy, og all den andre retorikken… Denne kilden til kunnskap og ferdigheter har de samme svakhetene – og noen til. Det kan dermed se ut til at forskningsbasert kunnskap likevel er det beste av to langt fra perfekte alternativer.











Noter
1) Dette er innvendinger jeg ikke er helt enig i selv, og som jeg senere skal argumentere mot. Jeg kan derfor ikke stå inne for at de er korrekt gjengitt – bare at jeg har gjort så godt jeg kan.

2) Illusjonen av at vi lærer av erfaring også når vi i virkeligheten ikke har gjort det, er nettopp resultatet av slike feilslutninger. Jeg har for øvrig anmeldt en bok som handler om dem, og anmeldelsen finner du her.